東方不敗小町ぷちこまち2 サークル応募フォーム
※注 意
・メールアドレスは、PCメールアドレスの記入をお願いします。携帯メールアドレスは記入しないでください。
・取り扱う頒布物が同人誌以外(音楽CD、グッズ、展示など)の場合は、ジャンル欄を「その他」を選択し、メインキャラクター欄に取り扱う頒布物(音楽、グッズ、展示など)を記載ください。
氏名フリガナ
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姓
名
氏名
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姓
名
年齢
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性別
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選択してください
男性
女性
郵便番号
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〒
-
住所
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マンション名・部屋番号など
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ホームページアドレス
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サークル名フリガナ
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サークル名
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ペンネームフリガナ
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ペンネーム
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配布対象
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選択してください
全年齢向け
成人向け
ジャンル
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選択して下さい
地霊殿「地霊殿温泉物語」
星蓮船「命蓮寺だョ!全員集合」
神霊廟「斑鳩1400年祭」
その他
メインキャラクターは?
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頒布物内容
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頒布物持込数
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お申込みスペース数
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選択してください
1スペース
2スペース
追加椅子
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選択してください
なし
1脚
2脚
参加費振込先
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選択してください
三菱東京UFJ銀行
ゆうちょ銀行
お振込み金額
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備考
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